Nâng cao trách nhiệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế

Trong 9 tháng năm 2017, nhiều địa phương trong cả nước đã bội chi quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) với số tiền lớn, thậm chí có một số địa phương vượt quỹ hàng trăm tỷ đồng. Nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng này đã được Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam xác định tại hội nghị trực tuyến cung cấp thông tin định kỳ về BHXH, BHYT tháng 10/2017 mới đây.

BHXH và ngành Y tế phải cùng chung tay, nâng cao trách nhiệm quản lý quỹ BHYT. (Ảnh: Người dân khám, chữa bệnh bằng BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh)

21 tỉnh vượt quỹ cả năm 2017

Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, tính đến 31/9/2017, cả nước có 122,6 triệu hồ sơ được gửi đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT với số tiền 63.593 tỷ đồng, tăng 7.579 tỷ đồng so với thời điểm đến 31/8/2017.

Đáng nói, cả nước có 21 tỉnh có chi phí khám, chữa bệnh BHYT vượt quỹ của cả năm 2017 trên 100 tỷ đồng. Đặc biệt, 6 tỉnh có bội chi quỹ khám, chữa bệnh BHYT cao là Nghệ An: 919 tỷ đồng; Thanh Hóa: 780 tỷ đồng; Quảng Nam: 579 tỷ đồng; Quảng Ninh: 359 tỷ đồng; Hà Tĩnh: 281 tỷ đồng; Hải Dương: 247 tỷ đồng.

Qua quá trình chuẩn hóa danh mục dùng chung, cơ quan BHXH đã từ chối 358.668 lượt danh mục kỹ thuật đề nghị thanh toán bằng BHYT, chiếm 2,74% số đề nghị của cơ sở khám, chữa bệnh. Về việc thực hiện giám định tự động, hệ thống chưa chấp nhận thanh toán chi phí của hơn 17,6 triệu hồ sơ, chiếm 14,3% tổng số hồ sơ đề nghị. Cơ quan BHXH các tỉnh, thành phố cũng đã thực hiện giám định chủ động trên 9,3 triệu hồ sơ với số tiền từ chối thanh toán trên 114,78 tỷ đồng.

Nhiều nguyên nhân gây vượt quỹ

Trao đổi tại hội nghị, ông Lê Văn Phúc, Phó Trưởng Ban phụ trách chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) đã thẳng thắn chỉ ra các nguyên nhân chính làm gia tăng bất hợp lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT như: Tăng chi do giá dịch vụ y tế chưa hợp lý; không thực hiện đúng định mức theo quy định; thống kê thanh toán dịch vụ kỹ thuật còn nhiều bất cập; tình trạng lạm dụng chỉ định xét nghiệm; tăng số lượng khám, chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú bất hợp lý; kéo dài ngày điều trị; mua sắm, sử dụng thuốc, vật tư y tế chưa hợp lý; tình trạng trục lợi quỹ BHYT...

Ông Phúc đã dẫn chứng việc cố tình trục lợi quỹ BHYT từ phía người tham gia BHYT và cả nhân viên y tế. Theo đó, chỉ riêng trong 5 tháng đầu năm 2017, BHXH phát hiện có 2.769 người khám bệnh từ 50 lần trở lên tại 46 tỉnh, thành phố. Đa số các trường hợp khám tại 4 cơ sở y tế trở lên đều có tình trạng chỉ định trùng lặp, lạm dụng thuốc, thủ thuật phục hồi chức năng. Về phía nhân viên y tế, đơn cử có trường hợp của nhân viên y tế tỉnh Trà Vinh lập khống hồ sơ thanh toán để lấy thuốc BHYT với 236 bảng kê, tổng chi phí hơn 27,3 triệu đồng; bác sĩ công tác tại Trung tâm Y tế Nguyễn Văn Thủ (tỉnh Vĩnh Long) lập khống 272 lượt khám, chữa bệnh với số tiền đề nghị cơ quan BHXH thanh toán hơn 49 triệu đồng; nhân viên y tế Bệnh viện Hồng Lĩnh (Hà Tĩnh) lập khống hồ sơ để trục lợi trên 26 triệu đồng...

Bàn về việc các phòng khám đưa ra những chỉ định khám bệnh, xét nghiệm bất hợp lý, ông Phúc dẫn câu chuyện của cá nhân ông khi từng trực tiếp đi khám bệnh tại một cơ sở khám bệnh uy tín. Khi vào phòng khám, ông Phúc được bác sĩ đặt vài câu hỏi chiếu lệ rồi chỉ định đi làm các xét nghiệm, chỉ định chụp đốt sống cổ. Sau khi làm xong các thủ tục chụp chiếu, quay trở lại phòng khám, bác sĩ không cho xem phim chụp mà kết luận ông Phúc bị thoái hóa đốt sống cổ. “Bác sĩ kết luận tôi bị thoái hóa đốt sống cổ trong khi cổ của tôi vẫn bình thường không vấn đề gì. Kê đơn thuốc, bác sĩ có hỏi tôi có bị đau dạ dày không, tôi bảo không. Nhưng lạ thay, trong đơn thuốc bác sĩ vẫn kê đơn thuốc về dạ dày”, ông Phúc kể lại.

Nâng cao trách nhiệm của các bên

Về nguy cơ vỡ quỹ BHYT do việc gia tăng bất hợp lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT, ông Phúc chia sẻ, việc bội chi chỉ là tạm thời. Điều quan trọng là ngành BHXH và ngành Y tế cần phối hợp, đề ra những giải pháp quyết liệt nhằm từng bước giải quyết vấn đề này.

Theo đó, 6 nhóm giải pháp về chính sách đã được đưa ra gồm: Hoàn hiện và ban hành các quy trình chuyên môn kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị; xây dựng mức giá dịch vụ khám, chữa bệnh phù hợp với điều kiện, khả năng cung ứng của các cơ sở y tế; thay đổi phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT; xây dựng chính sách cung ứng, sử dụng thuốc, vật tư y tế, bảo đảm tiết kiệm, hiệu quả và an toàn; tăng cường khám, chữa bệnh BHYT tại y tế cơ sở, giảm tỷ trọng khám, chữa bệnh tại tuyến tỉnh, trung ương; kịp thời sửa đổi, bổ sung các chính sách còn thiếu, không phù hợp hoặc khó khăn trong tổ chức thực hiện.